Smieme človeku povedať: nepredĺžime Ti život, pretože sme sa rozhodli investovať peniaze inde?

Čomu sa vlastne venuješ?

Venujem sa otázke hodnotenia zdravotných technológií, Health Technology Assesment. Zaoberám sa otázkou distribúcie financií v zdravotníctve; ako spravodlivo rozdeliť peniaze, ktoré sú v zdravotníctve k dispozícii. Ktorú liečbu zaplatiť a ktorú nie. Je to morálna filozofia v praxi.

Tento odbor teda pomáha rozhodovať o tom, komu je liečba zaplatená a komu naopak nie? Môže sa napríklad stať, že som chorý, liečba existuje, ale niekto z tohto odboru rozhodne, že vlastne nie je etické, aby mi bola zaplatená?

Našťastie je nie som ten, kto rozhoduje o konkrétnych pacientoch. Neviem, ako by som to niesol. Ale áno, Health Technology Assesment sa snaží presne o toto – odporučiť „decision-makerom“, ktorý zdravotný postup by mal byť preplatený a ktorý nie, ktorá zdravotná technológia a ktorý liek by mal byť preplatený a ktorý nie. Avšak to, či je daná liečba etická alebo nie, je až druhoradé. HTA má v prvom rade za cieľ robiť takzvanú „evidence-based health care“, teda sprostredkovávať zdravotnú starostlivosť, ktorá je založená na dôkazoch. HTA sa preto snaží odporúčať také technológie a liečivá, ktoré sú bezpečné a účinné takým spôsobom, aby sa čo najefektívnejšie rozdeľoval rozpočet a aby sa v kontexte takzvaných „opportunity cost“ (ceny stratenej príležitosti) pomohlo čo najväčšiemu počtu ľudí. Na takéto analýzy sa teda používajú čo najpresnejšie dôkazy, ako napríklad „randomized controlled trials“. Aby som ale odpovedal na tvoju otázku, tak áno, môže sa stať, že liečba existuje, no ku tebe sa nedostane z dôvodov, že nie je dosť jasné, či je bezpečná, dostatočne účinná, alebo je skrátka príliš drahá. (viac na túto tému tu)

Naša kultúra je ale vystavaná na veľkej úcte k životu jednotlivca. Naše zákony, ako aj Deklarácia ľudských práv hovoria o práve na život. Smieme vôbec človeku s jedinečným a konkrétnym osudom povedať: nepredĺžime Ti život, pretože sme sa rozhodli investovať peniaze inde?

Áno a nie. Ak sa pýtaš na otázku, či na to máme právo, v niečom mám pocit, že na to právo nemáme. Na druhej strane – ak by sme sa nesnažili nachádzať spravodlivé spôsoby, ako prerozdeľovať peniaze v zdravotníctve, tak by boje o zdroje v zdravotníctve vyhrával jednoducho ten, kto je ekonomicky a sociálne silnejší. A zdravotníctvo je práve ten odbor, ktorý sa snaží pomáhať tým, ktorí sú slabší, alebo v nevýhodnej situácii. Teda si myslím, že to je do istej miery dokonca naša povinnosť.

Vieš pomenovať niektoré z kritérií, ktoré sa pri rozhodovaní o tom, ktorá liečba bude preplatená a ktorá nie, používajú?

Pri liečivách a technológiách je to v prvom rade ich bezpečnosť a účinnosť. V druhom rade môžeme zhruba povedať, že sa dívame na pomer medzi cenou liečby a jej efektívnosťou, užitočnosťou. Nakoľko zlepší život klienta. A tu prichádzajú na rad etické problémy.

Ty hovoríš o liekoch, ja ale hovorím o ľuďoch. Nezakrýva takáto chladná analýza efektívnosti fakt, že rozhodujeme, ktorému konkrétnemu človeku s konkrétnym osudom pomôžeme a ktorého necháme trápiť sa?

Na konci dňa je to presne tak. Na naše rozhodnutia doplatia konkrétni ľudia, čo platí aj v dobrom aj v zlom. Aby sme sa však dokázali rozhodovať bez emócii a spravodlivo, rozprávame skôr o liečbach, o technológiách a liečebných štandardoch, ako o konkrétnych ľuďoch a konkrétnych osudoch. Cieľom však zostáva pomôcť čo najväčšiemu počtu ľudí, no v kontexte limitovaného zdravotného rozpočtu je nevyhnutné stanovovať priority.

Kto všetko rozhoduje o tom, akú dostanem liečbu, ak mám vážny zdravotný problém a prídem s ním do typickej slovenskej nemocnice?

Neviem úplne presne ako na Slovensku, no vo všeobecnosti sú tri základné roviny, ktoré vplývajú na to, akú liečbu dostaneš. Lekár, ktorý pomoc poskytuje, okres, alebo nemocnica, do ktorej si prišiel a ministerstvo, ktoré prerozdeľuje peniaze. Čiže mikro, mezzo a makro úroveň. Na mikroúrovni rozhoduje lekár pri posteli klienta – či ho napríklad pustí z ára alebo nepustí, čo urobí s tvojou chorobou. Na mezzo úrovni rozhoduje okres, či nemocnica a jej limity – napríklad, koľko ľudí môže ísť na CTčko za mesiac. A potom je tu makroúroveň, ktorá rozhoduje o podobe zdravotníctva ako takého. Napríklad na Slovensku sa z bežných výdavkov za rok 2012 vykázal až 36-percentný podiel medicínskych tovarov (hlavne farmaceutík), čo je asi najviac v celej EÚ. A o tomto sa rozhoduje na tej najvyššej úrovni.

Je teda Slovensko preliekované?

Ťažko povedať. Ja osobne by som povedal, že áno. To je ale len môj súkromný pohľad.

Sú lekári inštruovaní alebo školení na to, aby rozhodovali o liečebných postupoch aj s ohľadom na pomer výkonu a ceny? Zohľadňujú aj ekonomickú stránku veci?

Keď som sa rozprával s mladými lekármi z môjho okolia, zdalo sa mi, že ani nevedia, že tu je nejaké ekonomické hľadisko, ktoré je potrebné zohľadňovať. V Londýne som sa naopak stretol s tým, že keď mladý lekár chce, môže si predĺžiť štúdium o rok a po treťom ročníku si urobiť bakalára z filozofie a ekonómie zdravia, aby bol pripravený na realitu zdravotníctva. Aby vedel, aký ekonomický stroj sa skrýva pod povrchom, ako za ním budú chodiť predajcovia z farmafiriem a presviedčať ho, aby predpisoval ich lieky. Zdá sa mi, že na Slovensku je podobného uvažovania málo.

V skratke: Mladí medici si teda podľa teba neuvedomujú, že trh so zdravím je tiež trh?

Nepoznám dostatočne veľa mladých medikov, ale očakával by som, že je to tak.

Študoval si vo Veľkej Británii, študuješ vo Viedni a vrátil si sa na Slovensko. Vieš tieto krajiny porovnať?

Všetky tieto krajiny sú členmi Európskej únie a Svetovej zdravotnej organizácie (WHO) a tie im kladú isté limity, ktoré sú rovnaké. Británia je v rámci HTA pionierom. Majú inštitút, ktorý čiastočne spadá pod vládu a čiastočne je nezávislý, ktorý hodnotí liečebné postupy a robí to veľmi otvorene (National Institute for Health and Care Excellence – NICE). Je sledovaný verejnosťou, ktorá sa môže aj zapájať do celého hodnotiaceho procesu. U nás HTA v princípe nie je. Pod ministerstvom zdravotníctva akurát existuje kategorizačná komisia, ktorá je poradným orgánom ministerstva a ktorá by mala robiť niečo podobné. Od roku 2012 však nie je príliš aktívna, nie je tam dostatok členov, nie sú v nej členovia zo stavovských a odborných organizácií, ale len z radov ministerstva a zdravotných poisťovní (viac v článku od HPI). V praxi o preplatení alebo nepreplatení liečby rozhodujú takzvaní revízni doktori zdravotných poisťovní. Pokiaľ viem, tak na Slovensku sa snažíme o podobnú otvorenosť ako v Británii, minimálne na legislatívnej úrovni, ale v skutočnosti o preplatení liečby nerozhoduje nezávislá komisia, a dokonca ani nie úplne lekár pri posteli klienta, ale lekár zo stoličky v zdravotnej poisťovni podľa zdravotnej dokumentácie.

Ale určite existujú nejaké normy, ktoré viažu aj lekára v poisťovni?

Áno, je to napríklad hranica efektivity, ktorú by poisťovňa mala akceptovať. Tá hranica je približne 15-25 tisíc euro za kvalitný rok života pacienta, takzvané QALY. Ak liečba, ktorá umožní pacientovi žiť kvalitný rok života, stojí menej ako 15-tisíc euro, revízny lekár ju schváli. Ak to ide nad 25-tisíc euro za rok, nastupujú ďalšie kritériá. Napríklad veľmi vzácne choroby, teda také, ktoré má len jeden zo 100-tisíc ľudí, môžu mať povolenú drahšiu liečbu, keďže lieky na ne sú drahšie. To však neplatí pre vzácne choroby, čo sú také, ktoré má 50 ľudí zo 100-tisíc. Pritom farmaceutiká pre ne sú stále veľmi drahé, lebo farmaceutické firmy vedia, že nepredajú lieky vo veľkých objemoch. Ľudia s takýmito chorobami teda akoby prepadli medzerou v systéme.

Rád by som sa ťa teraz spýtal na niekoľko modelových prípadov. Prídu za tebou dvaja pacienti s rovnakou diagnózou. Jeden má 30 rokov a je otcom rodiny, druhý 65 a žije sám. Máš prostriedky len na liečbu jedného z nich. Je správne uprednostniť toho mladšieho, pretože má pred sebou potenciálne dlhší život? Je takéto rozhodnutie v súlade s princípom efektívnosti?

Bavíme sa v princípe o troch veciach. Prvou rovinou je rovina práv jedného či druhého, druhá rovina je otázka výsledkov: čo prinesie liečba mladšiemu, čo staršiemu, čo ľuďom okolo neho a spoločnosti ako takej. Treťou rovinou je otázka: Čo by v tejto situácii urobil dobrý človek?

Pozrime sa teda na situáciu z roviny základných práv. Jeremy Bentham navrhuje perspektívu, že každý život sa ráta za jeden a nie viacej ako jeden. Vek alebo sociálny kontext na základnej rovine nehrá rolu. Právna rovina nás ale neposúva nikam ďalej. Jeden má právo na život, druhý má právo na život. A čo teraz?

Ak sa ale posunieme do roviny konzekvencií, výsledkov, jasne nás to vedie k výsledku, že mladší pacient v našom prípade má väčšiu šancu dlho žiť, a má viac ľudí, ktorí sú na ňom závislí. Mal by teda dostať prednosť.

Takáto konzekvenčná etika sa skutočne používa, ale s určitými hranicami, obmedzeniami. Hovoríme jej „rule utilitarianism“. Utilitiarizmus, ktorý má ale neprekročiteľné pravidlá. Napríklad právo na život je neprekročiteľné a nemôžeme s ním narábať, ako chceme, aj keby došlo k maximalizácii úžitku. Nemôžeme napríklad zabiť zdravého človeka a rozdať jeho orgány piatim rôznym umierajúcim ľuďom, aby sme ich zachránili, aj keď z čisto matematického hľadiska je päť viac ako jeden.

Ak by si si teda ty sám mal rozhodnúť, uprednostnil by si mladšieho človeka?

Pravdepodobne áno. S bolesťou, ale išiel by som asi touto cestou.

Skúsme komplikovanejší príklad. Máš človeka, ktorému môžeš o rok predĺžiť život, ale nie o viac. Za cenu jeho liečby však vieš uskutočniť sto operácii kolennej chrupavky, vďaka čomu výrazne zvýšiš kvalitu života sto ľuďom. Ako by si rozhodol?

Konzekvenčná etika nás vedie k tomu, že počty sú dôležité. V skutočnosti však nedochádza k takýmto presunom peňazí medzi chirurgiou a onkológiou.

To je pravda, ale na makroekonomickej úrovni, keď sa rozdeľujú financie na ministerstve podľa diagnóz, podobné otázky asi riešia, nie? Ja som sa len snažil ich dilemu prerozprávať do modelového prípadu.

Neviem, čo by som urobil. Musel by som si urobiť nejakú „cost-benefit“ analýzu. Dôležitým aspektom podobnej dilemy je ale aj takzvané rule of rescue, ktoré hovorí, že primárne máme pomáhať tomu, kto je v najväčšej núdzi. Ak napríklad niekoho na horách zavalí lavína, pošleme helikoptéru a minieme strašne veľa finančných prostriedkov, aby sme zachránili práve tento jeden život. Tak aj v našom prípade – je to človek tesne pred smrťou, tak dokelu, pomôžme mu. Pretože to potrebuje naozaj urgentne. U tých ostatných sto ľudí táto urgencia v niečom chýba. Síce s bolesťou, ale rok so starým kĺbom môžu vydržať. Súčasťou výslednej odpovede by bola aj odpoveď na otázku, v akej spoločnosti chceme žiť. Chceme žiť v spoločnosti, v ktorej v ktorej sa nestaráme o ľudí v krajnej núdzi?

Je teda možné, že rozličné spoločnosti by ma takúto otázku odpovedali rôzne? Že v Británii by padlo iné rozhodnutie ako povedzme v Rusku?

Určite áno. V Británii je napríklad preplácaných menej onkologických liekov ako v takom Rakúsku, kde sa v princípe vôbec nehľadí na cenu.

Skúsme posledný prípad. Máme človeka, ktorého život nemôžeme zachrániť, ba ani predĺžiť. Môžeme mu ale poskytnúť kvalitnú paliatívnu starostlivosť. Cena tejto starostlivosti je rovná – vymyslím si – cene piatich operácii šedého zákalu, ktorá skvalitní život piatim seniorom. Máme vôbec právo vyplytvať zdroje v zdravotníctve na človeka, ktorému už de facto nie je pomoci?

Možno otázka neznie, či máme právo, ale či máme povinnosť sa o tohto človeka postarať. Spoločnosť, v ktorej by som ja chcel žiť, je spoločnosť, ktorá je solidárna s umierajúcimi, ktorá má úctu k odchádzajúcemu životu, nielen k sile mladosti a jej potenciálnu. Vyspelosť spoločnosti je pre mňa priamo úmerná tomu, ako sa dokáže postarať o svojich najslabších. Päť je síce viacej než jeden a tieto čísla sú jasné a uchopiteľné. Menej uchopiteľný je pocit, že člen spoločnosti vie, že o neho bude postarané, keď sa dostane do situácie, v ktorej mu bude veľmi ťažko. Tento pocit je ťažké vyčísliť. Zároveň si myslím, že je dôležité aby sme neboli ešte viac nespravodliví ku človeku, ku ktorému bol nespravodlivý život pri prerozdeľovaní zdravia. Ja by som preto paliatívnu starostlivosť rozhodne bránil – symbolizuje pre spoločnosť veľmi dôležité hodnoty.

Všetky tieto dilemy pracujú s predpokladom, že v zdravotníctve je presne určený rozpočet. Tento sa ale v skutočnosti mení ako na strane príjmov, tak na strane výdavkov. Čo si napríklad myslíš o dani z cukru? Ak je niekto ochotný ničiť si svoje zdravie nadmernou konzumáciou cukru, bude ako pacient zo zdravotného systému odčerpávať vzácne zdroje ostatným pacientom. Nemal by si teda priplatiť, napríklad formou takejto dane? Na cigarety a alkohol predsa podobné dané sú.

Mám pocit, že ak by sme takúto daň zaviedli, zaviedli by sme ju na základe predpokladu, že konzumenti cukru sú plne zodpovední za to, že ho jedia v nadmernom množstve. Nemyslím si, že to v skutočnosti tak je. Jedna štúdia z Británie napríklad poukázala na to, že potomkovia migrantov z nižších vrstiev v Londýne majú tendenciu sa dištancovať od bohatých Britov tým, že budú piť, fajčiť a jesť v McDonalde. Ak lotéria osudu zapríčiní, že sa človek narodí v takejto rodine, nedovolím si povedať, že má plnú zodpovednosť za to, že žije nezdravo. Sociálne determinanty sú veľmi silné.

Vo všeobecnosti je predstava, že tvrdou prácou sa má každý rovnakú šancu niekam sa v živote dostať, veľmi nebezpečná. Pretože kto ju pretláča? Tí úspešní, ktorí majú v spoločnosti významnejšie miesta, aby na jej základe mohli tvrdiť, že si ich zaslúžia, pretože tvrdo pracovali, a tí menej úspešní sú vlastne leniví.

Nechcem hovoriť, že človek, ktorý sa stravuje nezdravo, nemá za to žiadnu zodpovednosť. Nemá ale podľa mňa ani plnú zodpovednosť.

MICHAL STAŇÁK vyštudoval politiku, filozofiu a zdravotnú ekonómiu na University College London a po štúdiu strávil 2 roky učením občianskej náuky na bilingválnom gymnáziu v Bratislave. Aktuálne študuje doktorát vo filozofií zdravia na Viedenskej univerzite a tiež pracuje v oblasti hodnotenia zdravotných technológií vo Viedni. 

Páčil sa Vám tento článok? Podporte nás!

Chcete dostávať zaujímavé články mailom? Prihláste sa do newslettra.